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顯微鏡在神經外科手術過程中使用中應該注意的細節




來源:責任編輯:yiyi
時間:2011-5-21 8:39:43

顯微鏡的在神經外科手術過程中使用中應該注意的細節

調整手術床的位置將手術部位正對層流區域的中心,以保持充足的通風,維持無菌環境  

接病人進入手術間,病人頭頂與頭部托板上緣平齊連接各種監護用手術臺上的橫單固定病人雙臂,使雙臂位于手術床兩側邊緣之內麻醉,然后將麻醉機、監護儀等移至手術床左側理順手術間內的各種管線手術顯微鏡的準備松開制動鎖將顯微鏡移動至手術者左后方或后方位置接通電磁控制式顯微鏡的電源,待系統完成自檢后按壓電磁鎖開關展開顯微鏡工作臂電磁控制式顯微鏡必須按壓電磁控制開關釋放電磁鎖后,方可移動顯微鏡工作臂,否則會造成電磁控制裝的損壞松開機械阻尼式顯微鏡的固定旋鈕,調整阻尼至既可以自由移動顯微鏡工作臂,在術者不施加外力時又不會自行移動的適度松緊,展開顯微鏡的工作臂調整助手鏡至術者左側或右側,以利于配合手術擰緊固定主目鏡、助手鏡、分光器等的固定螺絲將主目鏡和助手鏡的角度調整到術中操作時所用的位置清潔顯微鏡物鏡、主目鏡和助手鏡根據具體的手術者和助手,調整主目鏡和助手鏡的屈光度、瞳孔間距  視力(包括矯正視力)正常的使用者,目鏡屈光度調整為零  每一位使用者的瞳孔間距為固定值,要記住這一數值。

國人平均為64毫米調整助手鏡的圖像方向,使之與主目鏡的地理方位(東西南北)一致自動平衡顯微鏡工作臂對無自動平衡功能的顯微鏡,手動調整顯微鏡ABC軸(如部分徠卡顯微鏡)的平衡  調整顯微鏡D(工作臂垂直方向)軸的平衡(如蔡司S88、部分徠卡顯微鏡)  

根據水平儀調整地平(如徠卡MS-2),以防止在移動工作臂時可能發生的旋轉漂移啟動手術顯微鏡錄像系統的電腦,檢查錄像系統工作是否正常 調整手術臺的高度、角度、傾斜度以方便手術清除病人手術部位及其鄰近區域皮膚表面的油脂等用手術貼膜覆蓋面部、耳廓等部位,以防消毒液對其造成損傷  面部貼膜要完全遮蓋眼部(建議用3L等廠家粘合力較大的產品),保證不留潛在間隙  貼膜僅能粘下少量眉毛和睫毛,眉毛和睫毛的壽命為6-8周。面部貼膜還要覆蓋固定氣管插管的膠布,以防消毒時浸濕導致固定不牢靠標記切口并固定  在切口中部要做垂直于切口的橫行標記,以便于縫合時對齊安放器械臺,臺面上緣應距切口下緣30-40厘米,器械臺高度應高于手術野20厘米左右 仰臥位頭部手術  左側為麻醉區域  右側為手術護士  手術床尾側或手術床下方吊塔上放置電凝器和電鉆主機  將顯微鏡放置于手術者左后方或后方  第一助手一般位于手術者左側,這要求手術護士能夠熟練配合手術消毒范圍要足夠安放頭架  絕大多數手術無需安放頭架  術中可以通過調整頭部托板的角度或旋轉病人頭部,使手術顯露更好  也可在開關顱時與處理顱內病變時采用不同的頭部位置,以便于操作,減少顱內積氣等  特殊體位或有特別要求的手術則要安放頭架。但術中無法改變頭部本身的位置,只能依靠手術床的調整來改變手術部位的顯露鋪無菌巾單  注意手術臺下方不要留有過長的巾單,以免影響術中對電凝、電鉆腳控開關的操作根據手術者習慣放置吸引器和雙極電凝,一般左手持吸引器、右手持雙極電凝連接吸引器,檢查吸引器的吸力,一般要求負壓為40-60千帕連接雙極電凝,開顱時雙極電凝的輸出功率調整為15-20  顱內一般部位操作雙極電凝的輸出功率調整為10-15  顱內關鍵部位如毗鄰重要神經、血管、腦干、下丘腦、運動中樞等輸出功率調整為8-10  塑型動脈瘤頸、血管側支出血的凝固止血等輸出功率調整為6-8,有時需要更小  檢查雙極電凝腳控開關是否清潔,控制是否靈敏連接電鉆,測試電鉆運轉是否正常開顱時分段切開頭皮可以減少出血對于顳淺動脈等位置恒定的血管,切開時注意深度不要損傷,可將其游離后牽向一側;必須切斷時可先予以結扎(如翼點入路時)切開皮膚后立即電凝較大的出血動脈止血,再上頭皮夾  這些動脈不但在整個手術過程中可能繼續出血,而且關顱時還是要止血。早止晚不止,何必不早止單極電凝比雙極電凝造成范圍更大、程度更重的組織損害,手術全程盡量避免使用  不要用單極切開頭皮、肌肉等,用單極出血少是因為周圍的熱損害范圍大、程度重  無論腦部手術還是脊髓手術,使用單極電凝切開皮膚、肌肉,是術后刀口愈合不良、腦脊液漏的主要原因顱骨表面的出血用單極電凝電灼后再涂骨臘更易止血懸吊易出現廣泛剝離處的硬膜(如翼點入路時前顱底的硬膜)切開硬膜,根據需要確定切開硬膜的范圍,不要把顯露的硬膜完全切開盡量減少腦組織的暴露,腦表面覆蓋腦棉,定時向腦表面沖洗生理鹽水放置顯微鏡,顯微鏡的工作臂要留有足夠的活動范圍(如工作臂關節留有彎曲)以利于操作,而不要處于極限狀態將顯微鏡顯示屏朝向手術護士,以便于護士實時觀察手術操作,更好地配合手術  在放大的圖像上,可以根據吸引器的外徑來判斷所需棉片等的大小將鏡身(物鏡)上的光圈調節至最大(如某些蔡司、目樂顯微鏡),因為手術顯微鏡的物鏡為大變焦比長焦距鏡頭,本身的成像口徑已經很小。在此基礎上再縮小光圈,將會因為光線衍射的原因而顯著降低成像質量將顯微鏡的光源亮度調整合適  過暗則影響清晰度  過亮則增加組織熱損傷,并增加手術護士等的視疲勞(顯微鏡光斑與周圍環境亮度差別太大)  太亮也影響清晰度精細調整助手鏡的圖像方向,使之與主目鏡的圖像在地理方位(東西南北)完全一致每次手術者調整完顯微鏡后,再調整助手鏡的位置,不要在手術者調整顯微鏡時調整助手鏡每次調整助手鏡的位置之后都要再次調整助手鏡的圖像方向保持適當的顯微鏡工作距離(目鏡前端至術野的距離),盡量在顯微鏡可用工作距離的中間段距離內手術  距離太近手術器械容易觸碰顯微鏡前端,造成污染或妨礙操作  距離太遠則增加手術疲勞  中間段距離手術顯微鏡的成像最佳檢查錄像系統的圖像曝光是否合適對于采用外置接口連接的攝像裝置,可通過調整外置接口上的光圈來調節曝光  在不影響正常曝光的前提下盡量將攝像接口的光圈調小,以增大圖像景深  也可通過調整攝像頭的曝光速度等調節曝光(需要有一定攝影知識,并閱讀攝像頭使用說明書)  還可通過調整顯微鏡的光源亮度來調節曝光對于內置于鏡身內的內置式攝像頭,一般只能通過調整顯微鏡光源亮度來調整攝像曝光  也可通過調整攝像頭的曝光時間等調整曝光如果你具備較深厚的攝影攝像知識,將攝像頭完全調整至手動曝光,對關鍵部位細節的顯示可能更為理想根據手術的具體進程適時調整雙極電凝的輸出功率  過高的雙極輸出功率造成更多的雙極粘連、結痂、炭化和鑷子損傷  過低的雙極輸出功率會影響手術進度根據手術的具體進程適時調整吸引器的負壓  過高的負壓可造成額外的組織損傷  過低的負壓不利于清除積血或切除組織等操作,影響手術進度  在動脈瘤夾閉術等手術中必須保證良好的負壓,必要時準備電動吸引器  如果無法通過負壓表來調節過高的負壓,可在吸引器管上插入數目、粗細不等的針頭來降低吸力使用合適長度、粗細、頭端斜度的吸引器  太長的吸引器既不利于操作的穩定性,也容易觸碰顯微鏡物鏡  購買吸引器后要根據自己的需要進行長度、頭端斜度的修改  對大多數手術顯微操作,建議配備以下吸引器:    工作長度(側孔至頭端的長度)10厘米12厘米    外徑3毫米2.5毫米2毫米    頭端呈45-70度斜面。頭端做成斜面可減少對組織的損傷,并有利于分離組織 在手術者進行電凝前的一瞬間沖洗術野,這樣有利于清除積血。  血液比組織更易造成雙極粘連。在電凝后沖水,以減少電凝對組織的熱損害使用合適長度、頭端粗細的雙極電凝鑷  鑷子尖端越細越容易產生粘連  一般操作建議使用頭端直徑1毫米的鈍頭雙極電凝鑷不推薦使用尖端過于尖細的顯微剪刀鈍頭顯微剪刀既不容易造成額外損傷,又可以當做剝離器等使用20厘米長的顯微剪刀、鑷子、剝離器等可以滿足絕大多數顯微手術操作的需要沒有必要使用比22厘米更長的手術器械 在沒有看清周圍結構的情況下不要貿然操作通過周圍結構的相互位置關系提前推斷前方可能遇到的結構通過與淺部骨結構的距離來提前推斷前方可能遇到的結構無論是淺部還是深部、同側還是對側腦組織,開顱后均會發生移位,術中必須正確判斷這些組織移位的方向和程度骨組織、大腦鐮、小腦幕等結構在開顱后不會發生移位通過神經血管出入顱底的孔道來確定神經血管的位置一般不會發生錯誤沿神經血管間隙進行分離沿腫瘤與正常結構的間隙進行分離看清楚血管斷端再使用雙極電凝血管斷端止血,可以顯著提高止血效率、減少損傷除靜脈竇等部位,使用明膠海綿壓迫止血,最后一定要取出明膠海綿證實止血可靠清除挫傷的腦組織,以免術后形成血腫關顱前再次證實術野無活動性出血如果顱內壓比預想的要高,則要查找原因,注意腦內、硬膜外有無血腫調整頭位,灌注生理鹽水,排除顱內積氣全部使用可吸收線縫合全部使用圓針進行縫合硬膜不可能縫到滴水不漏(water-tight)多點(≥3)懸吊硬膜  注意不要損傷下方腦組織復位骨瓣,用開顱時的碎骨片(如咬除的蝶骨嵴外端)、或從遠離發跡部位取小骨片填塞鄰近發跡的骨孔,有利于術后局部美觀分層縫合肌肉、筋膜、帽狀腱膜皮內縫合皮膚清理切口附近皮膚的血跡、消毒液痕跡手術貼巾覆蓋切口手術完全清醒后再拔出氣管插管  盡量避免藥物催醒拔管前必須脫氧5分鐘以上,保證血氧飽和度仍在正常范圍  肥胖病人、藥物催醒病人要觀察更長時間麻醉蘇醒延遲要馬上帶氣管插管復查CT出現手術不能解釋的癥狀體征時也要帶氣管插管復查CT一旦有需要手術處理的情況馬上返回手術室術后3-6小時之內嚴密觀察,并記錄病程記錄,防止出現并發癥

 

 

 

 

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